ПРОБИТИТЕ ГРАНИЦИ
В терапията на граничността и бордерлайн
Петър Кралев
Научен редактор и рецензент: проф. д-р Даниела Тасевска
2021 г.
Второ допълнено издание
Увод
В книгата си „Аяхуаска. Свещеният дар на слънцето”1 описах експериментите си с един от най-мощните халюциногени, познати в природата. Опитностите, в които се потопих тогава под ръководството на шамана Хосе-Маноле, ръководил церемониите с аяхуаска, бяха изцяло в рамките на трансперсоналната психология и така наречената „психеделична психотерапия”. Харесвам подобен подход на пряко въвличане, той дава възможност човек да преживее нещата в развитие.
Вече на по-късен етап започнах да осмислям в „Аяхуаска” нещо, което отначало само мимоходом отбелязвах. Точно то има връзка с тази книга. Основната тема, преминаваща като лайтмотив през целия разказ, беше размиването на психологичните граници, а на места и преминаването им – границата между лично и колективно, природно и социално, минало и настояще, видимо и невидимо, осъзнавано и неосъзнавано.
Доколко е възможно и доколко е безопасно това размиване на психологичните граници, до какво води като дълготрайни последствия, свързано ли е с темите за психичното здраве и психичните разстройства, както и с психичното израстване? Тогава – може би изглежда неубедително! – дори проведох някакъв вътрешен диалог с един архетипен персонаж – на стар шаман, появил се сред многото видения, които като на филмова лента и почти в просъница преминават през съзнанието по време на церемониите с аяхуаска:
– Ако поставяш граници, после ще трябва да ги отбраняваш…
Беше нещо като обобщение. Знам, че понякога това е така, но понякога – не. А темата за границите е абсолютната тема на световната литература. Границите между свои и чужди (Толстой, Сенкевич), границите на собствените ни възможности (Ницше и Хемингуей), границите на допустимото (Киркегор), границите между въображаема и истинска реалност (Гогол и Иво Андрич), границите между човешкия свят и света на боговете (Омир, Библията), между хаос и организиран ред (Джоузеф Конрад, Маркес, Радичков), между любов и омраза (Шекспир), между минало, настояще и бъдеще (Гьоте), между нормално и ненормално (Достоевски), между щастие и нещастие (Лермонтов, Екзюпери) и пр. Едва ли бих успял да изредя всички вариации.
Това е тема-капан, толкова важна, колкото и темите за любовта, смъртта и войната. Тя започва дълбоко в митологията, преди зараждането на историческото мислене: границите, в които се чувстваме сигурни (дома, семейството, селото, т.е. структурата) и отвъд тях – неорганизираното пространство, към което водят страховете ни. И което е населено с върколаци, вампири, змейове, дракони, тролове, зли магьосници, хали и пр. Всички чудовища се появявали от горите и планините – светът на дивото и неовладяното е белязан със знакови персонажи, за да се разпознава. Предмет на повечето фабули в митологията е конфликтът между двете реалности. Природата за древните най-често изобщо не е била извор на възторг и здраве, а на ужас, олицетворение на хаоса: в нея човек се е чувствал изгубен и незащитен. Оттатъшната страна е обитавана от злото и врага – вдън горите се издига мрачното царство на Саурон, описано от Толкин. В отсамната страна е доброто: уюта на овладяното пространство, където има огън, храна, покрив, съюзници и приятели, баланс и съзидание – пространството на хобитите и Фродо.
От друга страна, това разграничение не е абсолютно – от света на дивото и горите идват дървата за огрев, от планините текат реки, които се превръщат в чешми и водоеми; част от дивеча постепенно се превръща в опитомени кучета, домашни прасета, овце и кози. Така преработена, енергията на дивото подхранва жизнеността на социално-културното.
Ако от тук прескочим към психологията и психопатологията, ще видим, че и там интрапсихичният свят е структуриран по същия начин. Хаотичното и неовладяното, наситено със страх, отчаяние и безнадеждност, с изпълзели от мрака на подсъзнанието чудовища, бележи основната симптоматика, позитивна и негативна, на шизофренията – хаосът и тук си има име. Отсам пък е нормалната осъзнатост – т.е. способността да поддържаш ред и ориентири в живота си. И в тая поляризация – също толкова условна – имаме знаковост, тя преминава дори в сънищата ни. В едно интервю Стенли Келеман, създателят на формативната психология, на въпроса каква е целта на психотерапията, отговаря: Remember, feeling better is not the goal. Self-management is.2 Т.е. целта е не толкова да се почувстваме по-добре, колкото да структурираме и изградим добре себе си. Другото може да дойде по-късно.
Но да се върнем към темата за границите – в психологичното им разбиране. Как разпознаваме съществуването им и доколко е безопасна тяхната пропускливост? Какво се случва, ако в тях, от една страна, има обширни пробойни или ако от друга страна, им липсват пролуки? В пространството граничните знаци и бразди обикновено са между реалиите, където се чувстваме добре, защото имаме познати ориентири, и другите реалии – където изпитваме тревожност и обърканост, защото познатото липсва. В психологията това се съотнася към въпроса за Аз-а (self-а). Или: какво съм аз и какво не съм. Какво в себе си утвърждавам: да, това съм аз, това е мое. Какво отхвърлям: не, това не е мое. И има ли някаква граница между мен и онова, което не съм? Нямам предвид имагинерни отговори от рода на „аз съм божие чедо” или „дете на космоса”, а такива, свързани с индивидуалността, процеса на израстването и успехите ни, с преоткриването и осмислянето на мястото ни в света.
Понякога изгубването на ориентирите достига до съзнанието ни под формата на усещане за празнота, обърканост и безпокойство. Или пък чрез мисли като „Това не е моят живот”. „Върша неща, които не искам да върша.” „Нещо някъде жестоко се обърка”. Или „Как можах да стигна до тук!”. Те могат да се съпътстват с чувство на страх или безсилна ярост и озлобление, мъка или тъга… Или да не бъдат съпътствани от никакви чувства – ако човек е склонен с лекота да загърбва неприятните си преживявания, означавайки ги прибързано като „негативни”. Обаче случи ли се това, обикновено в скоро време се появява симптомът – паническата атака, фобията, обсесията, депресията, пристъпите на дереализация и деперсонализация, безбройните днес форми на зависимости, психосоматиката. За да ни подскажат, че сме навлезли в реалии, които не са безопасни: прекалено късно сме казали „Не!”, прекалено дълго сме казвали „Да”. Или пък обратното: избягвали сме и двата отговора, превръщайки по тоя начин себе си в автомобил без управление, който шари без посока из живота на зиг-заг, рискувайки да рани или убие всеки на пътя си.
Д-р Хенри Клауд и д-р Джон Таунзенд са разкрили и анализирали ясно този проблем в книгите си „Границите”, „Границите в семейството” и „Границите при срещите”3. В тях ни разказват редица достоверни истории за хора, неумеещи да казват „Не” или неумеещи да казват „Да”. Историите им са съотнесени към много древни библейски притчи и откровения. Което подсказва, че от 2000 години насам основните ориентири в живота ни не са се променили кой знае колко.
Нямам намерение да повтарям казаното от Клауд и Таунзенд, целта на това изследване е доста различна: какво става, когато неспособността ни да изграждаме граници се е превърнала в патология? Т.е. да не сме структурирани добре, да не осъзнаваме особеностите и ограниченията на нашия Аз-образ в психичната и телесната му цялост, да не си даваме сметка за специфичното в неговите модели на поведение, да нямаме добра проверка на реалността. И обратно: какво става, когато границите ни, маркирани от думата „Не” като основна строителна тухла на крепостта, която ги очертава, са толкова втвърдени и непропускливи, че самите ние не успяваме да се измъкнем, камо ли някой друг да се вмъкне. И оставаме неподвижно вкопани в един свят, който не познава рисковете и хоризонта, нито отпътуванията и завръщанията? Азът ни не е константа, нещо бетонирано, той непрекъснато се променя, както се променят дишането, клетките, костите и мускулите ни, мисленето и много от хората в живота ни. Иначе казано: какво се случва, когато проблемът с границите ни олицетворява болестни състояния?
Драстичните случаи на тоя двуполюсен модел – говоря за случаите, когато все пак връзката с нормалното възприемане на реалността е запазена – в психопатологията се наричат „граничност”. А крайното му проявление е бордерлайн (borderline) или граничното личностово разстройство, като тежка форма на личностова абнормност. Определението визира хора, чието рисково съществуване, изпълнено със сътресения и психични сривове, протича в граничната зона на съществуването. И които животът разлюлява като махало между различни крайности. На другия полюс е паническото разстройство, като една от формите на генерализираната тревожност.
Днес съществуват диагностични инструменти – клинични интервюта, самооценъчни и оценъчни скали, процедури за оценяване на типовете абнормност – Георги Ончев в книгата си „Личностова абнормност в клиничната практика”4 излага подробна информация за тях, но нашата тема и интерпретации са различни от психиатричните подходи. Ще спомена, разбира се, и международните класификации за многоизмерно оценяване, но и това не е предмет на изследването, нито групите с трите клъстера на американската ревизия на психичните разстройства DSM–IV TR, в които се разполагат различните форми на личностови разстройства (странни, драматични, тревожни), част от които е и граничното.
Вилхелм Райх е един от първите психиатри, опитали се да направят анализ на гранична личност или граничен характер в книгата си „Импулсивният характер”. И тъй като все пак в основата си аз съм изграден неорайхиански психотерапевт, гледната ми точка към така поставения проблем е холистична – тя визира не само особеностите на психиката, но и телесната структура, и емоциите, които също участват във формирането на крайните отговори към света. Защото един човек с патологично нарушени способности да поставя или да разхлабва граници диша по определен начин, движи се по определен начин, гледа по определен начин, чувства по определен начин, има и определена телесна морфология и специфична интонация. Енергията и напреженията му протичат към света през мускулите и емоциите по определен начин. И всичко това ни разказва понякога повече от думите и изреченията за историята на неговата драма – почти до началото на живота.
Важен момент, който се опитах да застъпя, е свързан и с типа психотерапия, който е удачен при тези форми на патология. Това е труден проблем, чието решаване изисква невероятна гъвкавост. Нито един терапевт не я притежава. Доколкото един човек и неговият Аз преминават успешно или неуспешно през различни етапи или фази на развитие и задоволяват различни основни потребности, доколкото всяка от тези фази оставя сериозен отпечатък върху характера и начините на свързване на индивида, както със собствените му дълбини, така и със света, е неизбежно да се опрем на така наречения drive подход в психотерапията, водещ началото си от Зигмунд Фройд. Той отдавна вече не е територия само на чистата психоанализа. Т.е. подхода, взимащ предвид основните потребности и желания на индивида, както и начините, по които той разпределя енергията си, за да стигне до задоволяването им и запазването на организмичната хомеостаза. Това е подходяща концепция за разглеждане, например, на паническите разстройства, но не всичко може да се разбере по този път.
Доколкото при избора на начините ни за свързване със света и с важните в живота ни хора се ръководим от различни интроектирани вътрешни представи, деформирани или не, неминуемо ще опрем до теорията за обектните отношения, чиито най-ярки представители са Мелъни Клайн и Доналд Уиникът5. Ние не осъществяваме емоционалните си контакти с другите директно. Предварително в нас съществуват определени представи или образи-посредници на хората, с които се свързваме, и често те нямат нищо общо с реалността. Наричаме ги „интроекти”. Корените им са в първичните отношения с най-ранните фигури в живота ни. Според „английската школа” потребността ни от отношения е по-важна от базовите или биологични потребности. Което преди време било атака по биологизма на Фройд. Често пъти начинът, по който персонажите, свързани с любовта, навлизат в живота ни, когато вече сме възрастни, в емоционално отношение повтаря развитието на връзката с първичните персонажи. Чувството на неовладян гняв или болезнена привързаност, усещането за изоставеност или точно обратното – за огромно надмощие над другия… Особено при граничните пациенти това е много болезнен и типичен проблем, който е пряко свързан с неуспешното разграничаване от света на майката.
От трета страна, често и при граничните, и при паническите разстройства имаме работа с вътрешни усещания за празнота, за безсмислие на живота, прекомерно обезценяване или прекомерна идеализация на представата ни за себе си (свръх идеализиран или безкрайно лош Аз-образ при бордерлайн). Разбирането на това опира до аз-овите (self) подходи на Карл Роджърс и Хайнц Кохут. Понякога клиентите ни се оплакват, че не знаят кои са, че се разтварят сякаш в нищото (пак проблема с границите) или се чувстват изгубени и някак вкаменени, замръзнали. Това дори не са симптоми за лечение, а по-скоро начин на самовъзприемане и усещане на СЕБЕ си, зад който винаги прозират проблеми със самоидентификацията. И голяма част от работата би следвало да е насочена към промяна на себеусещането, към доизграждане на Аз-а. И Ото Кернберг в „Тежки личностови разстройства”6, и Нанси Мак-Уилиямс в „Психоаналитична диагностика”7, и представители на неорайхианските подходи (Куно Бахбауер, „В търсене на изгубената същност”8, Скот Баум, „Да живееш сред движещи се пясъци”9) се спират обстойно на този проблем.
Накрая: винаги допираме, в буквалния смисъл, до начина, по който протича енергията ни към света и към другите. При клиент с гранична личностова структура това става някак разсипнически, като през решето – до тотално изчерпване и хлътване в депресията или в психотичния срив като в спасителен джоб. При човек с паническо разстройство е много пестеливо, той често пъти е буквално „задръстен” с емоционални слоеве, ненамерили пряк изход в поведенческите му модели. А пренатоварването води и до огромен стрес на целия организъм.
Работата с енергията – нейното съхраняване, разпределяне, увеличаване или разтоварване – много отдавна ме отведе до техниките на биоенергетиката: подхода, водещ началото си също от Вилхелм Райх и доразработен от д-р Александър Лоуен10 в САЩ и професор Валдо Бернаскони11 в Европа. По-късно някои представители на трансперсонализма, като Станислав Гроф12, също формират част от идеите си около този подход. Работа с дишане, с агресия, с мимика, с поза и жест, с глас и поглед, т.е. работа с телесната част на Аз-а, без която не е възможно да се постигне сериозен психотерапевтичен успех.
Ако погледнем така към нещата, се натъкваме на своеобразна еклектика. Признавам го с известно неудоволствие – в нашата работа не можеш да си пенкилер, специалист по всичко и разбиращ от всичко. И не бива да се стремим към това. Но така или иначе, едно от преимуществата на психотерапевтичната професия е, че тя дава възможност на човек да изгради собствен подход, който го оформя индивидуално като психотерапевт. Съобразно личностната му настройка, съобразно културните предпочитания и принадлежност – дори съобразно травмите, недостатъците и лимитите му, ако щете. Което позволява на пръв поглед разнопосочни терапевтични подходи да се асимилират в един нов, изграждайки неповторима терапевтична индивидуалност. Това е различно от еклектиката. Често ми се е налагало по необходимост да стигам до границите на позволеното – въпреки неизбежните рискове – и при работа с панически разстройства, и при работа с гранични клиенти, тъй като и при двата типажа защитните механизми, макар и различни, са много втвърдени.
Нямам завършено някакво специализирано обучение за работа с гранични хора – пък и едва ли съществува подобно. Подходът на Марша Линехен13 (другаде транскрибират името и като Лайнехен или Лайнен), в рамките на създадената от нея диалектико-поведенческа терапия14, води началото си от познатия когнитивно-поведенческия подход, но модифициран с елементи на дзен-будизъм, психодинамика и диалектическа философия. Това не е опит да се създаде школа. Всички останали специалисти предлагат по-скоро фрагментирани познания за терапевтична работа с личностовата абнормност, част от която е и граничността. Има едно класическо определение на К. Шнайдер за това: Абнормни личности са тези, които или страдат сами от собствената си абнормност, или карат другите да страдат от нея15. Някои източници разглеждат обобщено различните подходи. Но истинските познания обикновено се раждат и развиват с опита и практиката – няма как, ако човек е работил дълго време като психотерапевт, да не забележи и да не осъзнае общото в психичната структура, в поведенческите модели, в житейските проблеми, а заедно с това и в проявената патология, между определени клиенти. И да не започне да търси информация и удачни решения. От един момент нататък нещата се систематизират и ако не друго, поне започват да стават разбираеми.
И в двата типа патология, свързана с проблеми около психологичните граници, терапевтичният успех не може да се измерва с популярното понятие за здраве. Т.е. край, вече не си болен, гледай си живота и толкова!… Самото осмисляне на нещата тук в опозицията „здраве-болест” е вредно. Отново се връщам на темата за границите и свързаните с тях метафори. Ако си успял да затвориш по-голяма част от пролуките и вече не си разграден двор, в който всеки може да се вмъкне безпроблемно, както му отърва – да, постигнали сме терапевтичен успех. Така ще съумееш да запазиш от смачкване и изтръгване посадените кълнове и стебла в живота си. И един ден да береш плодовете им. Никак не е малко. Ако си намерил пролука и си отворил някоя врата в дебелите крепостни зидове, поддържащи и поддържани от паническите атаки и тревожността, ще разбереш и ще преживееш голяма част от неизживяната привлекателност на света отвъд. Както се казва, „ще продишаш” свободата си. И може би ще изпиташ малко повече удоволствие от живота и малко повече здравословна лудост. И това също не е малко.
Използвана литература и бележки
1. Петър Кралев, „Аяхуаска. Свещеният дар на слънцето”, изд. „Лъчезар Минчев”, София, 2011
2. Depression and Panic, An Interview with Stanley Keleman by Terrence McClure https://bit.ly/3AAenS2
3. Д-р Хенри Клауд, Д-р Джон Таунзенд: „Границите”, 2016; „Границите в семейството”, 2010; „Границите при срещите”, 2008. И трите книги са на изд. къща „Нов човек”.
4. Георги Ончев, „Личностова абнормност в клиничната практика”, София, 2012, изд. „Контекст”, гл. „Диагностични инструменти”, стр. 40-43
5. Мелани Клайн и Доналд Уиникът са най-ярките представители на така наречената „теория на обектните отношения” – психодинамична теория, част от психоанализата. Обектните отношения са оформени първоначално от ранните взаимодействия с родителите, тоест първите хора, които отдават грижата си на детето. Приносът и на двамата за концепцията за граничността и граничното личностово разстройство е разгледан в гл. 4, „Концепцията за граничната личност. Противоречия и развитие”.
6. Ото Кернберг, „Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии”, гл. „Противоречивые особености Эго и Супер-Эго как часть пограничной патологии”, стр. 357-358, Москва, 2000, изд. „Класс”,
7. Нэнси Мак-Вильямс, „Психоаналитическая диагностика”, гл 4, „Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами”, стр. 45, Москва, 2001, изд. „Класс”,
8. Kuno Bachbauer, M.D. „In Search for the Lost Core. The Borderline Character”. Трудът е в pdf формат. На този адрес е композиран по различен начин в html вариант: https://bit.ly/3jSdVZI
9. Scott Baum, Ph.D., “Living on Shifting Sands: Grounding and Borderline Personality Organization”, Handbook Bioenergetic Analysis, pub. Psychosozial Verlag, 2011
10. Александър Лоуен, американски психиатър, ученик на Вилхелм Райх, създател на терапевтичната школа по биоенергетика, една от първите форми на психотелесно ориентирана психотерапия.
11. проф. Валдо Бернаскони, швейцарски психотерапевт, създател на неорайхианска психотерапевтична школа и направление, известно като „Терапия на петте движения”. В България има преведени 6 негови книги. Имам честта да съм негов ученик.
12. Станислав Гроф, един от създателите на трансперсоналната психология. Създава и свой оригинален метод, базиран на различни форми на дишане и музика, известен като „холотропно дишане”. В България са преведени четири негови книги.
13. В преводите на две от книгите на Марша Линехен на руски език, които цитирам, името и е транскрибирано и изписано като Марша Лайнен, но на английски се произнася Линехен – поне в интервютата, които съм слушал и гледал в You Tube. Така ще го изписвам и аз.
14. Марша М. Лайнен, „Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности”, изд. Вильямс, 2007
15. Георги Ончев, „Личностова абнормност в клиничната практика”, гл. „Личностово разстройство”, стр. 14
